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●FAX見積依頼書(兼)ご注文書様式 (印刷後、必要事項ご記入の上FAXして下さい。)

[見積依頼書] [注文書] (何れか○印)
商品番号商品名価格数量備考
       円        円
      円       円
      円       円
      円       円
      円       円
総額合計(消費税、送料別途)   円
遠隔地向け送料は、通常送料の他に追加送料が発生しますのでご了承ください。
●下記の「注文者情報」を予めご記入頂き印刷すると便利です。
【注】 ※印の個所は、必ずご記入・ご指定下さい。
氏名(漢字)※
フリガナ
郵便番号※ (半角)
住所※
電話番号※ (半角)
FAX番号※ (半角)
支払い方法※
備考欄
【注】ご記入は5行以内。
●お届け先:お届け先が上記と異なる場合は下記もご記入ください。
氏名(漢字)
郵便番号 (半角)
住所
電話番号 (半角)
FAX No.:0268-67-3206